商业医疗险困境：怪保险公司水平低？怪患者拉着医院骗保？

在支付宝上为全家人投保了“网红”商业医疗险“好医保”之后，禁不住伯父劝说，孟丽（化名）还是在投保后的第三天选择了退保。因为伯父告诉她，国家基本医保体系已相当完善，商业医疗险是鸡肋。
孟丽的伯父是中部省份的一个地方医保局局长。33年医保局的工作经历让他坚定地认为，中国的基本医疗基本解决了全国逾13亿人的“看病贵”问题，可以算得上世界奇迹。医保基金维持收支平衡，每年略有结余，也让他觉得医保系统不会“玩不转”。
然而，一旦个人遇到“看病难、看病贵”的时候，又会提出疑问：为什么国外较为普遍的商业医疗保险就在中国投保无门，难以用来改善就诊效率和质量呢？这样也不利于“构建多层次医疗保障体系”，并忽视了基本医保当前面临的沉重压力。
国家医疗保障局数据显示，2018年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，总支出17607.65亿元，分别较上年增长17.62%、22.08%，支出增速远大于收入增速。就结余而言，截至2018年末，全国基本医疗保险累计结存23233.74亿元，但鉴于地方经济发展不均衡，落后地区基本医保筹资承压，资金缺口压力显得尤为突出。
“国家的医保体系毕竟是基本医保，不可能做到全保。我们当前的经济发展水平与财政保障力度，决定了我们不可能做到高福利国家那样高的报销水平。”财政科学研究院社会发展研究中心副研究员朱坤对财新记者表示，在基本医保体系中，城镇职工医保基金的筹资由雇主和职工共同分摊，且筹集金额跟随工资上涨而增加，筹资压力相对较小；而城乡居民医保基金中老百姓自付比例不足四分之一，余下超过四分之三的部分都由财政负担，对财政资金平衡造成了较大压力。
中国的基本医保制度包括城镇职工基本医保、城乡居民基本医保两部分。前者针对有城镇户口且有工作单位的个人，筹资由职工与雇主分别按照工资的2%、6%按月缴费；后者由城镇居民基本医保和新型农村合作医疗（俗称新农合）整合而来，面向没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人、没有工作的居民以及农民，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。
随着基本医保不断扩大保障程度与范围，目前中国基本医保制度已覆盖了全国超过13.5亿人，保障程度依照个体所在地区、所属医保性质有所差距。总体而言，城镇职工的基本医保报销比例高于城乡居民。整体而言，最低的报销比例达到60%，算上大病报销，报销比例可高达90%。
但是，基本医保也有很多解决不了的问题。电影《我不是药神》中慢性粒细胞白血病患者吃不起的特效药“格列宁”，就不在基本医保的报销范围内，属于患者自费部分，官方渠道药价要近4万元一瓶。尽管近年来基本医保目录在不断扩大，但也难以在第一时间将最前沿的特效药纳入基本医保目录。
十八大以后，国家对于基本医保“广覆盖、保基本”的定位，进一步提出了“保障适度”原则。这意味着基本医保不会做到全保，在基本医保报销范围之外的医疗支出，应该由商业医疗险来补位。但商业医疗险目前发挥的作用非常小，因病致贫的问题仍然相当严重。
据国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生介绍，2016年，在医疗机构服务收入来源中，基本医保支付了56%，个人自付40%，商业医保占比只有3.33%。他指出，中国商业医疗保险尽管发展很快，但仍处于较低水平。水平低体现在两个方面，一是对医疗卫生费用补偿水平低，二是专业水平低，问题重重。
商业医疗险也是世界难题，各国的探索各异。从世界卫生组织的数据看，美国的商业医疗比重比较大，公共医疗保障体系较为完善的如英国、德国的商业医疗比重较小。中国社会医保占医疗机构服务来源的比重居中，但个人支出比重较大，商业保险比例太小，理应可有所作为。因为对于中国来说，医疗险市场基础薄弱，意味着存在很大的优化空间。在制度壁垒的破除、医疗体制改革的深入、科技进步等促进下，有望扩大商业医疗险的覆盖面和保障程度。
争议百万医疗险
在互联网保险兴起以前，大众对于商业医疗险相当陌生。一来因为产品贵，保障范围有限，多限定在医保目录内；二来因为保险的销售渠道主要靠保险业务员。
线下产品依据保障范围和保险额度，大抵可分为中低端医疗险和高端医疗险。前者通常与年金、重疾险等长期险种绑定销售，保障范围也限定在医保目录内，为医保报销后的个人自付部分提供二次报销。高端医疗险主要面向企业高管一类的团险客户，为其提供私立医院、公立医院国际部的诊疗直赔服务，人均年保费从数万元到数十万元不等，个人客户只占极小部分。
而互联网保险则不同，它抓住了年轻人线上购物的心理，将产品定价在数百元。在医疗险领域，互联网保险的一个典型代表就是百万医疗险。称之为百万医疗，是因为这类产品的报销上限都在百万元以上，多者甚至可以达到800万元。相对于传统在线下销售的医疗险而言，百万医疗无疑对消费者的保险意识进行了一场洗礼。年轻一代轻轻松松就在手机上完成了该款产品的购买。
控费难题
在众多业务条线中，保险公司对于传统商业医疗险并不热衷，因为在传统线下产品中，无论是中低端产品，还是高端医疗险，一旦出险，都能让保险公司赔得底儿掉。在销售策略上，不少保险公司只是把医疗险列作附加险，作为拉动年金等主险的敲门砖，或者作为获取大型企业高管客户资源的垫脚石。
多位业内人士对财新记者表示，医疗险盈利的关键在于费用管控，但国内保险公司很难做到这一点。于内，险企专业性不够是主因；于外，公立医院处于强势地位，险企难以对医疗费用支出进行约束则是最大制约。
道德风险
保险公司面临的另一大难题，在于消费者的逆向选择，以及由此而来的道德风险。
数据孤岛
医疗险存在上述道德风险，一个核心因素在于各家医疗机构的数据尚未打通。
专业能力待提升
在中国，寿险公司、财险公司、健康险公司都可经营商业医疗险，但以健康险为专业的健康险公司，在经营上往往表现得并不专业。
谋求突破
面对当前大健康的风口，不少保险公司开始纷纷转型，力图构建“保险+医疗”闭环。但这条路能否走通，仍在探索当中。